VARICI E VARICOSITÀ

Semplici inestetismi o vera e propria malattia?

Le varici rappresentano ancor oggi un serio problema sanitario e sociale. Molto frequenti specie nel sesso femminile, si stima che una donna su dieci tra i 30 e 60 anni presenti questa patologia, le varici sono dilatazioni venose che per lo più colpiscono gli arti inferiori, gambe e cosce.

Le cause di questa malattia sono da ricercare :

  • Nell’andatura eretta che la specie umana ha assunto nel corso dell’evoluzione
  • Nel moderno stile di vita
  •  
  • Nella familiarità

  Una vena è un vaso deputato al trasporto del sangue dalla periferia al cuore. La vena possiede una struttura a strati concentrici detti tonache. Lo strato più interno detto tonaca intima è costituito da endotelio, quello intermedio, detto tonaca media possiede membranelle elastiche e fibrocellule muscolari lisce, lo strato esterno, o tonaca avventizia è costituito da fasci di fibre connettivali frammiste a poche fibrocellule muscolari. Sulla loro superficie interna le vene sono provviste di valvole aventi forma di piccole tasche che hanno lo scopo di impedire il reflusso del sangue verso la periferia e di facilitarne lo scorrimento verso il cuore. Questo è particolarmente importante negli arti inferiori dove l’azione della forza di gravità, a causa della lunghezza dei vasi e della loro disposizione verticale, è più intensa.

 Possiamo quindi avere :

 – Una vena normale, che ha tipiche strutture e funzioni.

– Una vena insufficiente, che ha perso il suo potere di

tenuta al reflusso ma che conserva ancora la sua struttura.

– Una vena scompensata, cioè una vena che ha perso struttura e funzione.

 – Una varice è una vena che, progressivamente e per vari motivi si dilata, perde la struttura dell’endotelio e finisce per divenire un vaso che ha perso la sua struttura e la sua funzione.

 La vena varicosa è un vaso danneggiato, insufficiente e scompensato che provoca un’inversione di flusso, un minore ritorno venoso al cuore e una stasi in periferia. È, quindi, un vaso dannoso.

FISIOPATOLOGIA

Nel circolo venoso normale, la disposizione unidirezionale delle cuspidi valvolari dirige il flusso verso l’alto e verso il circolo venoso profondo. Le vene superficiali hanno una distribuzione soprafasciale, mentre il circolo venoso profondo si trova all’interno delle fasce muscolari. Le vene perforanti convogliano il flusso sanguigno dal sistema venoso superficiale verso quello profondo.

Il sistema venoso profondo è in grado di sopportare un aumento pressorio, anche molto elevato, determinato dall’azione di pompa della contrazione muscolare, durante una qualsiasi attività fisica.

Al contrario, nel sistema venoso superficiale vige un regime pressorio molto basso, per cui un’esposizione a pressioni maggiori può provocare dilatazione e tortuosità.

La patogenesi delle varici vede, quindi, il suo momento principale nella insufficienza valvolare venosa e la conseguente inversione del flusso, dall’alto al basso e dal profondo al superficiale. Il danno valvolare porta quindi ad una ipertensione venosa con alterato carico sulle pareti venose. All’inizio la vena si oppone ipertrofizzando la componente muscolare parietale (fase di compenso), ma nel tempo la vena si dilata, si allunga, si avalvola e degenera (fase discompenso = varice).

Gli sbocchi safeno-femorali, poplitei e le vene perforanti sono sedi anatomiche importanti. L’anomalia precoce o la rottura delle loro valvole creano dei reflussi lunghi, spesso ad alta pressione, che producono delle varici nel tratto gravitazionale relativo. Non sempre, però, l’evoluzione delle varici prevede un reflusso dalla giunzione safenofemorale poichè, oltre al reflusso lungo dall’alto, si può avere anche un iperaflusso dal basso verso l’alto, tipico nelle alterazioni venose che si attuano nelle patologie del piede da alterata struttura o postura, in ogni caso in tutte quelle situazioni che alterano l’emodinamica venosa durante il passo.

Si possono avere anche cause di varici e dilatazioni venose da difficoltà di deflusso nei punti di incrocio o perforanti venose, tipicamente localizzate a livello della regione posteriore del polpaccio e sono frequenti in caso di iperestensione delle ginocchia in persone che usano tacchi molto alti o hanno un piede varo valgo.

CLASSIFICAZIONE

Le sindromi varicose vengono classificate secondo tre aspetti principali:

  1. Etiologia

Varici essenziali o primarie: sono le più frequenti e sono causate da una alterazione strutturale e/o istologica delle pareti venose e delle valvole che le rende incapaci a resistere agli aumenti di pressione. Queste alterazioni derivano da molteplici fattori che agiscono principalmente sulla diatesi varicosa dell’individuo che è una congenita ipoplasia del tessuto connettivo. I cofattori principali sono la gravidanza, la stipsi, l’occupazione sedentaria, l’obesità, il piattismo plantare e lo status eretto.

Varici secondarie: sono la conseguenza di un evento trombotico localizzato nel circolo venoso profondo che ostacola il normale deflusso del sangue, il quale, tramite le vene perforanti trova sfogo nel circolo superficiale sovraccaricandolo e determinandone la varicosi.

  1. Anatomo-fisiologia

Vene varicose (sottocutanee o sottofasciali): caratterizzate da reflussi lunghi per insufficienza delle crosse femorali e/o poplitee.

Malattia varicosa reticolare (varici sottocutanee ed intradermiche): caratterizzata da varicosità reticolari senza compromissione delle giunzioni safeno-femorali o safeno-poplitee, priva quindi di reflussi lunghi (safene integre).

Malattia varicosa mista (varici sottocutanee, intradermiche e sottofasciali): malattia varicosa con associati dei reflussi lunghi per insufficienza della crosse safeno-femorale.

Teleangectasie: caratterizzate da fini varici intradermiche, rosse o blu, situate prevalentemente alla faccia interna del ginocchio, all’esterno della coscia e nella faccia laterale della gamba. Il loro diametro non supera il millimetro; sono di norma tributarie di varici reticolari (vasi blu) o di capillari dilatati dall’ipossia tessutuale o dalla stasi linfovenosa (aumento di pressione).

C) Morfologia

Varici tronculari: tipiche delle vene safene (Fig. 1) (diametro > 3mm)

Varici reticolari: dilatate e tortuose (Fig. 2) (Il diametro non supera i 5mm)

Teleangectasie: venule intradermiche permanentemente dilatate di meno di 1 mm di diametro. (Fig. 3) (diametro tra 0,5-1mm).

Diagnosi : Esame clinico e funzionale ed esame strumentale

 Esame clinico

 Durante la visita medica specialistica viene raccolta un’accurata anamnesi generale, riportando su un’apposita scheda del paziente le più importanti malattie personali e familiari, gli interventi chirurgici, se ce ne sono stati, eventuali fratture, malattie reumatiche, artritiche o artrosi della colonna vertebrale e delle articolazioni degli arti inferiori, l’uso di estroprogestinici, il numero delle gravidanze, le patologie ginecologiche o endocrine, le eventuali allergie a farmaci ed infine il comportamento dell’alvo.

Si procede, quindi, ad un’anamnesi flebologica vera e propria, chiedendo alla paziente di riferire se nella linea paterna o materna ci siano stati dei casi di varici, i sintomi che accusa al momento, se ha avuto nel passato episodi di TVP o di flebiti superficiali, il momento di insorgenza e se gradualmente esse sono peggiorate, non solo dal punto di vista estetico ma prevalentemente funzionale.

Ispezione

Diceva Homans nel 1916 che: “Tanto più grosse e tortuose sono le vene superficiali, tanto più è semplice il trattamento; tanto meno visibili sono le varici, tanto più gravi sono i disturbi trofici della cute e tanto più urgente deve esse la terapia“.

L’ispezione permette di valutare a grandi linee la geografia varicosa, di quantificarne la stasi e l’insufficienza venosa cronica; permette di definire i difetti di appoggio del piede e lo stato del tessuto sottocutaneo. La visita flebologica richiede che il paziente sia sempre in piedi all’inizio della visita, nella posizione detta a “Bronzo di Riace”.

Si osservano i gavoccioli varicosi, i tronchi venosi, ulcere, pigmentazioni, stato del piede e postura, simmetria del solco sottogluteo, flesso-estensione delle ginocchia, eventuali patologie ungueali, colorazione delle dita, stato del tessuto adiposo, presenza di edema, fototipo, presenza di eventuale livedo reticularis o reattività dermica istaminica, tendenza alla pigmentazione o cheloide.

Esame posturale

Prevede un’ispezione globale e segmentaria di tutto il soma, la valutazione statica e dinamica della postura e tutte le deformità della colonna vertebrale, della muscolatura e delle articolazioni. L’esame posturale si effettua sia in ortostatismo sia in clinostatismo. Posizionando il paziente in ortostatismo con i talloni distanti 5 cm l’uno dall’altro e con i piedi divaricati di 15°, a busto eretto e braccia lungo i fianchi, potremo valutare la posizione dei calcagni, i margini interni ed esterni dei piedi, l’altezza bimalleolare, l’allineamento delle articolazioni, delle pieghe poplitee e glutee, delle spine iliache antero-superiori. Inoltre valuteremo il profilo delle curve fisiologiche della colonna vertebrale, annotando tutto ciò che infici l’armonia del corpo. In clinostatismo potremo valutare le deformazioni del piede, delle dita, la presenza di callosità, patologie delle unghie, eventuali accorciamenti di un arto rispetto al contro laterale, asimmetrie muscolari. L’esame completo del piede in statica e in dinamica permette una diagnosi precoce di malattie ortopediche.

Palpazione

Si effettua in posizione orizzontale e verticale, essa permette di “palpare” cordoni residui di tromboflebiti superficiali o profonde, di valutare il danno della fascia muscolare provocato dalle perforanti insufficienti, di studiare l’imbibizione e lo stato trofico dei tessuti. Permette inoltre di valutare lo stato dei vasi arteriosi, apprezzarne i polsi e studiare la struttura muscolo – ossea.

Percussione (Test di Schwartz)

Con questo test si può valutare la direzionalità dei flussi e la pervietà dei tronchi superficiali; si esegue imprimendo con una mano dei piccoli colpi sul tratto ectasico della vena valutando a distanza, a monte con l’altra mano, la trasmissione dell’impulso.

Prove Funzionali

 Valutazione della crosse safeno-femorale

La valutazione della continenza degli sblocchi safeno femorali è importantissima ai fini della comprensione di tutta la fisiopatologia varicosa dell’arto e nell’impostazione della strategia terapeutica. Si attua semeiologicamente con il paziente in piedi, vengono poste due dita 2-3cm al di sotto dello sbocco safeno-femorale, all’inguine, ed il paziente è invitato a tossire ripetutamente: un impulso percepito dalle dita sarà indice di un’incontinenza della giunzione. La stessa manovra a livello della cross poplitea, avendo cura di porre un laccio sotto la cross safeno-femorale per non avere un falsa positività dovuta ad un reflusso dall’alto.

Prova di Trendelenburg

Tale manovra serve a distinguere un reflusso venoso superficiale da un’incompetenza delle valvole del sistema venoso profondo.

Con il paziente in posizione supina bisogna sollevare l’arto inferiore fino a svuotare le vene superficiali varicose, si posiziona allora un laccio al terzo superiore di coscia. In ortostatismo, un riempimento del circolo venoso superficiale varicoso indicherà un’incompetenza delle valvole del sistema venoso profondo o delle vene perforanti. Se invece il circolo superficiale si riempie solo dopo avere tolto il laccio, ciò indicherà una incontinenza del circolo stesso.

Prova di Pèrthes

Serve a distinguere la direzione anterograda o retrograda in una varice superficiale. Un flusso a direzione anterograda indica che il sistema è in realtà un by-pass naturale per sorpassare una trombosi venosa profonda. Tale indicazione appare di enorme importanza se si considera che, in caso di trombosi di un tratto di vena profonda, una vena superficiale seppur varicosa rappresenta una importante via di drenaggio venoso e quindi non dovrebbe essere sclerotizzata o asportata chirurgicamente.

Si pone un laccio emostatico nella parte prossimale della vena varicosa. Dopo aver fatto deambulare il paziente, lo svuotamento del sistema venoso superficiale varicoso indicherà la pervietà del sistema venoso profondo, al contrario, l’ingorgo e la congestione della vena varicosa dimostrerà la presenza di un’ostruzione del sistema venoso profondo.

Prova di Linton

Se la manovra di Pèrthes è positiva, si pone il paziente in posizione supina con il laccio emostatico in sede e gli si solleva l’arto inferiore esaminato. Se le varici distalmente al laccio non si svuotano in pochi secondi, sarà da considerare un’ostruzione del sistema venoso profondo.

Prova di Pratt

Viene utilizzata per la ricerca dei reflussi venosi delle perforanti. A paziente disteso viene applicato un laccio alla radice della coscia e quindi viene fasciato tutto l’arto con un bendaggio elastico compressivo. Il paziente viene messo in piedi e la fascia elastica lentamente svolta partendo dall’alto. Un reflusso denota la presenza di una perforante insufficiente. Applicando dei lacci ai vari livelli, si possono localizzare tutte le perforanti incontinenti.

Test della temperatura

Con l’uso del dorso della mano o con un dermolaser si ricercano le zone con aumento localizzato di temperatura, che indica una zona con presenza di stasi venosa o le zone con ipotermia localizzata, che sta ad indicare una stasi linfatica, un’ipodermosi fibrosa, lipodistrofia o sieroma.

Auscultazione

L’auscultazione, con l’ausilio del Doppler CW, può essere considerata una manovra aggiuntiva all’esame clinico.

Quando il doppler CW viene utilizzato a tale scopo, la sonda deve essere posizionata lungo l’asse della vena da esaminare con un’angolazione di 45° rispetto al piano cutaneo.

Si può eseguire una manovra di compressione e decompressione manuale della vena e dei muscoli al di sotto della sonda. La compressione causa un suono nella direzione delle valvole (verso l’alto); al contrario la decompressione può consentire di apprezzare un suono di reflusso attraverso valvole incompetenti. Qualora le valvole siano invece ben funzionanti alla decompressione non verrà apprezzato alcun suono.

Prove strumentali

 Dopo aver eseguito un accurato esame clinico e funzionale occorre confermare la diagnosi con alcune prove strumentali. La moderna tecnologia mette a disposizione del flebologo ambulatoriale vari apparecchi che permettono di studiare, in modo semplice, significativo e non invasivo, il sistema venoso superficiale e profondo, di valutarne l’emodinamica e di quantificarne le eventuali alterazioni.

Eco-color doppler

La metodica Eco-color doppler rappresenta attualmente il mezzo più utile e affidabile per lo studio del sistema venoso degli arti inferiori. Esso raggiunge una sensibilità e un’accuratezza prossime al 100%. Per l’immediatezza con cui avviene l’integrazione tra i dati morfologici e quelli emodinamici, consente di ottenere informazioni non soltanto statiche, ma soprattutto dinamiche in tempi estremamente contenuti. Si utilizzano in genere sonde settoriali o lineari con frequenze operative dai 7,5 MHz ai 10 MHz, essendo più profonde. La sonda deve essere mossa delicatamente sulla cute evitando di esercitare la pur minima compressione. Il paziente, in ambiente a temperatura costante e in posizione comoda, dovrà essere il più possibile rilassato allo scopo di evitare compressioni sulle vene dovute a contrazioni muscolari.

Nei casi di insufficienza venosa cronica superficiale, i vasi si presentano in ortostatismo aumentati di calibro, tortuosi, con pareti irregolari pur restando comprimibili con la sonda. In presenza di gavoccioli varicosi, per il rallentamento del flusso ematico ortostatico, è possibile osservare all’interno del lume un’aumentata ecogenicità dovuta agli agglomerati di eritrociti; in tal caso, si apprezza un movimento basculante del contenuto dell’ectasia venosa dovuto agli atti respiratori, con immagini di vortice qualora si attui una contrazione muscolare o una manovra di attivazione.

 La sonda è posizionata nella regione safenica dell’inguine (a sinistra) mentre l’immagine dinamica (a destra) dimostra la safena alla giunzione dando la possibilità di valutare dimensione, stato e sedi valvolari, pervietà superficiale e profonda. Trofismo della parete e stato del sistema linfoadiposo della regione.

Le valvole incontinenti si presentano più ecogene, ispessite, talora con depositi irregolari sulla loro superficie, poco mobili e talvolta con movimento dei lembi scarso o assente.

Per l’ectasia del vaso, i bordi dei lembi valvolari appaiono diastasati con reflusso persistente. Talora è possibile osservare fenomeni di prolasso delle valvole, che presentano movimento a scatto dei lembi durante la manovra di Valsalva o quella di attivazione.

È possibile studiare tutti gli assi venosi sia superficiali sia profondi oltre che valutare lo stato delle perforanti. Questo studio completo è alla base del cosiddetto ”mappaggio venoso’’, utile come tempo preliminare al trattamento chirurgico, soprattutto se di tipo emodinamico. Essenziali sono anche le misurazioni del calibro dei vasi soprattutto delle giunzioni safeno-femorale e safeno-poplitea in caso di varicosi.

Particolare attenzione deve essere posta durante lo studio morfoemodinamico ai rapporti intercorrenti tra i due principali assi venosi safenici e i rami tributari che ad essi afferiscono a vari livelli lungo il loro decorso.

Accanto alla classica insufficienza venosa cronica del circolo venoso superficiale da insufficienza valvolare si possono evidenziare quadri da ostacolato discarico venoso profondo o da insufficienza valvolare profonda.

Pletismografia

Il ruolo della pletismografia deve ritenersi insostituibile nella quantificazione del grado di compromissione delle varie funzioni venose, nella diversificazione del peso funzionale del sistema superficiale e di quello profondo, nella valutazione dell’effetto emodinamico dei vari interventi. I pletismografi più recenti sono arricchiti di moduli quantitativi computerizzati che permettono la standardizzazione dei parametri. La pletismografia strain-gauge viene considerata a tutt’oggi il gold standard. La pletismografia ad aria è tra i metodi ad occlusione venosa quello più diffuso: i tre momenti dell’IVC, reflusso, ostruzione e ridotta pompa muscolare del polpaccio, vengono chiaramente definiti. Meno diffusa è la pletismografia ad acqua. Di facile impiego risulta anche la foto pletismografia a luce riflessa, che misura il plesso venoso cutaneo nei vari momenti funzionali permettendo di ottenere dati su reflussi venosi superficiali e sulla indicazione alla loro correzione.

Flebografia

La flebografia, che è stato per decenni un pilastro diagnostico importantissimo, è oggi poco usata grazie ai vantaggi offerti dall’esame doppler e dalla fotopletismografia a luce riflessa e dalle nuove e più sofisticate (soprattutto meno invasive) possibilità diagnostiche vascolari. In ogni caso, la flebografia viene utilizzata in quei casi in cui altri esami strumentali non abbiano ben chiarito lo stato dell’asse venoso profondo e ben localizzato alcune perforanti incontinenti. Le indiscutibili indicazione di questa indagine restano la tromboflebite acuta profonda, la valutazione dell’estensione dei trombi, l’indicazione all’eventuale trattamento chirurgico e lo studio delle malattie venose congenite

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